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李孟潮:半结构化初始访谈略讲(演讲稿)

2013-6-23 12:28| 发布者: admin| 查看: 52| 评论: 0

摘要: 各位同道:今天的话题是“心理治疗的初始访谈”。这是一个基础的不能再基础的技术。同时也是一个比较考验治疗师功底的操作,照葫芦画瓢做个初始访谈也许对在座的大多数人来说不算什么难题。但是如何深入理解初始访谈 ...
各位同道:
今天的话题是“心理治疗的初始访谈”。这是一个基础的不能再基础的技术。同时也是一个比较考验治疗师功底的操作,照葫芦画瓢做个初始访谈也许对在座的大多数人来说不算什么难题。但是如何深入理解初始访谈中各种信息的意义,这就还需要我们把学了三、五年的心理治疗的知识融会贯通。
今天主要讲一些初始访谈的感觉和注意事项,操作会带一些。
1导言
我想,初始访谈让人困惑大概有一个原因是因为诸位听了太多的初始访谈的模式,而不知道究竟如何下手为好。
这的确是个棘手的问题,我一开始学心理治疗的时候,也为究竟选择哪一种模式作为初始访谈的模式头痛不已。一直到后来,自己吃了很多亏,也查阅了很多文献,才逐渐摸索出一条比较适合我个性的初始访谈模式,也就是“半结构化的初始访谈”模式。我认为,这种模式是比较适合初学者使用的。后来,我向几位治疗师推荐了这种模式。看起来效果还不错。
  开始介绍这种模式前,首先要打消诸位的一个顾虑。就是有些同行也许受到了一些“人本”或“精神分析”的模式的影响,认为在初始访谈中不应该问太多问题,更不应该下诊断,而应该一个劲儿地倾听、理解、共情,所谓促进治疗关系。
我想这种误解大概有几个来源:
第一,把初始访谈和正式治疗的开始阶段混淆了起来。初始访谈的目的就是确定三个问题的答案: 
  1)来访者是需不需要治疗(咨询)? 
  2)需要哪一种的治疗?
  3)来访者需要的治疗模式治疗师会不会做?
在初始访谈的时候,我们还没有开始治疗,所以不用急着去表现“共情”。在所有治疗的开始阶段,的确都需要有一段时间治疗师要注意倾听和理解。但并不等于我们可以不问青红皂白一开始就什么信息都不需要。我反复举的一个例子就是甲减的患者以为自己是心理疾患而就诊,要是我们不注意初始访谈,一开始就“共情万岁”的话,有可能把别人“共”死的,甲减的时候水电解质的紊乱是共情治不好的。
第二,共情不是技术,而是生活态度,是价值观。
所有的信仰体系中都强调共情的,儒释道、基督教、共产主义,都强调共情,而不仅仅是罗杰斯。故意地要在治疗的某个阶段、某个时间点表演共情我认为是很做作的,恰恰不是共情的表现。  
一个人本主义者,即便在他问诊的时候,下诊断的时候,做冷冰冰的外科手术的时候,仍然可以让人体验到温暖和理解。反之,嗜杀成性的屠夫拿着禅杖也可以杀人。
结构化问诊策略就是一把刀。
一把刀,可杀人可救人,真正的人本主义者拿着刀也不会杀人的。所以我们要注意的是如何在生活中一点一滴培养自己人本的情怀,到时候自然治疗中共情就流露出来,而不一开始就拼命想办法掩饰自己的狐狸尾巴。
第三,把诊断当作了伤害。
诊断会伤人,就和说“爱情会伤人”一样,爱情只是一个概念,伤人的永远都是爱人。精神科的教科书里面难道写着,所有人一经诊断,我们就应该歧视、打击他们?
很多患者之所以害怕诊断,是因为担心受到歧视。而心理医生不诊断,恰恰是默认了这种歧视,等于对患者说,“你要被诊断为某某症,别人会歧视你的,而我是不歧视你的,所以我不给你下诊断。”但是患者必须要面对社会歧视这个事实的,为什么我们不直接告诉患者,“虽然你的诊断是抑郁症,但是一个抑郁症的人同样是人,同样值得我们尊重。歧视抑郁症患者是不道德的。”?,而绕着圈子拿诊断体系作出气筒。有本事我们就和人类的歧视做斗争,而不要拿着精神科诊断标准解闷。这叫做欺软怕硬。   
第四,人本主义的治疗师不做诊断,不做结构化访谈。
这种流传已久的说法大概是来自对人本主义的误解。要说清楚这个问题太复杂,我这里只是简要说说自己的几点主张。首先,没有“人本主义治疗师”这一说法,所有流派的治疗师都必须具备人本主义的道德修养,要不然做人都困难,更不用说做治疗师了。其次,人本主义很多研究主要来自校园人群的心理咨询。大多数情况下的确不需要诊断,作学校心理咨询的人可能对此更有体会,很多来咨询的人的确不需要诊断,即便想下诊断也下不了,他们本来就很正常,只不过有些青春的迷惘。再其次,现在大家接触到的人本主义其实不过是50、60年代的人本主义的一部分罢了,和当时的文化背景有关系,当时精神科诊断体系的确很糟糕,一致性很低,也不能指导临床。比如说,格式塔疗法一开始也是反对结构化访谈的,最近我看到一本他们的书,开头就讲结构化访谈了。而且结构化程度比认知疗法还高些。所以我们要从历史的角度来对待某些说法和某些技术。宗教和酒是越老越好,科学和美女是越年轻越迷人。
2访谈前工作
下面介绍我认为的比较理想的初始访谈的模式。其中大部分的做法是我个人的做法,某些地方和我们医院的体制有关,有些方面是我们目前还没有做到的,有待以后改进的。首先,在初始访谈之前,我认为最好的做法是当事人填写一个心理治疗信息表。也就是病历的首页。这方面大家可以参考我们医院的大病历,也可以参考网络上Horizon诊所的病历。我们医院的病历是施琪嘉教授从德国那边搞过来的,比较全面一些。但是有些地方太科研化,其实有些信息是临床上用不到的。Horizon的病历比较实用,但是有些重要的信息又没有了。一般来说,在患者就诊前30分钟就要到医院,填好病历信息表,或者直接从网络上下载病历填写好带过来。我认为其实一个比较好的病历应该把收费、治疗伦理原则、约诊注意事项等等都包含进去。这是我院病历不足。Horizon这点做得很好,但是他们病历中有关童年史部分又太简略。我们医院的病历中还有两大不足:
一是红页是童年史部分,由于印刷的错误,很多人以为只有儿童、青少年才需要填,其实是所有人都需要填的,而且红页中有两大缺项,便是断奶和分床时间,这是两个分离焦虑的高峰期,是不可不问的。
二是患者的联系方式应该是分别列出家里电话、手机,重要他人的电话,手机。把这几点补充起来,就会是一个比较不错的病历形式。很多人担心叫患者填病历的话,会让患者感到冷冰冰、不人性。这种担心实在多虑了,填病历的目的就是要节省患者宝贵的时间,对空白病历一个个问题地问,其实可以延长治疗时间,对治疗收费是有利的。有些患者在填病历的时候就体验到了医院对其时间的尊重和关心。的确有些人会觉得这种方式不人性,那么他们是不会填病历的,而且这类患者往往是容易把一个冷冰冰的、机械的超我投射到治疗设置中。 3初次会面初次会面的时候,看患者如何填写病历就会有很多信息。有些人填的很认真,甚至进来一开始就问病历中有些不清楚的地方该如何填写,这时候往往提示理智化防御的存在,和他们探索情绪的表达也许就是治疗中要注意的。有的人一个字都没写就来了,这样的患者一般有两种情况,心理危机或者治疗动机不足(阻抗)。心理危机的就要停止结构化访谈,直接进入危机干预模式,治疗动机不足的也要注意探索是什么样的冲突让患者对治疗心存疑惑,是不了解心理治疗?是耻辱感?还是以往在亲密关系中受到过伤害?等等。初次会面的头几分钟时特别重要的,患者如何敲门,进来后如何落座、和治疗师的目光接触如何,第一句话讲什么等等都会有无数的信息涌来。这里不能一一列举。我想特别强调的是治疗师要注意自己第一眼看到患者时的内心的情绪。这时候的情绪往往是治疗师的移情反应。这种移情需要及时得到分析,要不然等到治疗进行几十次后才处理已经来不及了。一般来说,我在双方落座后会稍微沉默几秒钟,快速扫描一下病历信息,然后告诉对方这是我们的初次会面,初次会面的主要任务是判断一下是否需要治疗,告知对方保密原则,然后问来访者希望我能如何帮助他。
一般来说,来访者就会开始滔滔不绝的讲述自己的就诊原因。这时候大概会有15-20分钟的时间是我们治疗师“展示共情”的机会。诸位在这时候其实不用担心自己共情能力的不足,但凡来做这一行的,都是有共情能力的。也许你表达共情的方式没有别人描述的那么夸张,那么煽情。但是只要你认真、注意地“听”,你的共情态度自然就会带出来。根本没必要想自己的共情和老师教的有什么不同,你这么想的时候,本身就不共情的,而是借着做治疗的机会来巴结老师。
只要我们认真的、全神贯注地听,咨询者在说些什么,自然的共情就出来了。至于什么身体前倾、适当的重复等等初级同理心的表现也是自然带出来的,没必要刻意去做。
共情又不是什么神秘体验,诸位看感兴趣的电视剧的时候,看得如醉如痴,跟着男女主角同喜同悲,那就是共情的一半——感同身受,同时你也知道,那时电视剧不是你自己,这就是共情的另一半——反思。  所以每个人都有共情的能力的,这一点需要无条件的自信。这15-20分钟的倾听过去后,我们自然会根据获得的信息作出一个初步的判断——有病还是没病。
怎么判断有病还是没病呢?这就是要用上《变态心理学》第一章的知识,如何判断心理正常和心理异常。判断是心理正常的话,我想大家都熟悉以后的做法了,那就是人本主义式的心理咨询。所谓“一共到底,必然成功”。只需要稍微花几分钟讲述一下咨询设置就可以了。对很多人来说,他们只需要有个人听他们倾诉一下,感觉到理解,情绪出来后,自然就好了。很少会持续到

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